近些年來，我國經濟社會發展形勢和社會主要矛盾不斷發生變化，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化發展迅速，人民群眾疾病譜變化的影響更加復雜，醫保基金運行風險也在顯現，對進一步完善醫療保障制度和政策提出了更高要求。同時，我國醫療保障發展仍然不平衡不充分，多層次醫療保障體系仍不健全，重特大疾病保障能力還有許多不足，醫保、醫療、醫藥改革協同性還不到位，醫保服務與群眾需求存在不小的差距。但也要看到，我國制度優勢顯著，治理效能提升，經濟長期看好，醫療保障制度框架已基本形成，管理服務也在日趨精細，醫療保障改革共識不斷凝聚，推動醫療保障高質量發展具有多方面的優勢和條件。
從機遇上看，黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，為醫療保障事業高質量發展指明了方向。黨的十九大以來，習近平總書記主持中央深改委會議，其中五次專題研究醫保工作。2020年，中央關于深化醫療保障制度改革的意見印發實施，明確了未來十年醫保改革的頂層設計。我國經濟基礎雄厚，經濟總量已突破100萬億元，人均GDP突破1萬美元，財政收入超過20萬億元，居民人均可支配收入超過3萬元，中等收入群體不斷擴大，內需潛力巨大，經濟發展已轉向高質量發展階段，為醫保改革發展提供了雄厚的物質基礎。我國新型醫保事業經歷20多年的改革發展，制度從無到有，體系不斷健全，在“十三五”時期，藥品、醫用耗材集中帶量采購改革和醫保支付方式改革有序推進，醫保藥品目錄和價格動態調整機制逐步建立，在打擊欺詐騙保、信息化標準化方面探索了一系列行之有效的做法，新時期醫保工作實現從有到優應該說具有了堅實的實踐基礎。近年來，信息技術日新月異，以人工智能、大數據、區塊鏈等新興技術為支撐，推進建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，發布了15項全國統一的醫保信息業務編碼標準，建立了編碼標準數據庫和動態維護平臺，實現了數據兩級集中和標準統一，為醫療保障精細化管理和優質化服務提供了重要的技術支撐。
“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比進一步降低。而且，我國常住人口城鎮化率已達60%，“十四五”末期將達到65%，人民群眾對醫療保障范圍和標準的要求不斷提高。同時，疾病譜在發生變化，傳統傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續存在。從挑戰看，一是發展不平衡不充分。地區間、人群間醫療保障水平存在差距，重大疾病保障機制需要完善。二是醫保、醫療、醫藥改革不夠協同。醫保基金監管形勢仍然嚴峻，欺詐騙取醫保基金和侵害群眾利益的現象普遍存在。三是發展基礎相對薄弱。醫保信息化、標準化、法治化建設及公共服務體系建設與新時期醫療保障改革的要求存在差距。
推進醫療保障事業高質量發展，首先是要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，立足新發展階段，完整、準確、全面貫徹新發展理念，構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，以推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側結構性改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
要堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
要堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
要堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。
要堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。
要堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。
要堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。
爭取到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。
要建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化。
要建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，全社會醫保法治觀念明顯增強。
要建設安全醫保。基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實。
要建設智慧醫保。醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。
要建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。
展望2035年，基本醫療保障制度要更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。立足于保障人民健康，從健全多層次醫療保障制度體系、優化醫療保障協同治理體系、構筑堅實的醫療保障服務支撐體系三個維度推進醫保事業高質量發展。通過“十四五”時期的努力推動，使人民群眾至少可以從以下方面明顯獲益：
一是新藥好藥更加可及。國家醫療保障局成立以來，連續調整醫保藥品目錄，調整規則和指標體系在實踐中不斷完善。“十四五”期間，要繼續立足基金承受能力，適應基本醫療需求、臨床技術進步需要，動態調整優化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時，自2018年以來開展的藥品集采，使患者個人負擔水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質量藥品。在高值醫用耗材集采方面，中選冠脈支架價格降幅達93%，近期實施的人工關節集中帶量采購，髖關節和膝關節的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價82%。“十四五”時期，要進一步擴大藥品和高值醫用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。
二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。首先，建立醫療救助對象及時精準識別機制，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫療救助范圍。其次，針對不同困難類型，實施分層分類救助。第三，規范救助費用范圍，合理確定救助標準。同時，積極引導社會力量參與救助保障，穩步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫療負擔，防范因病致貧返貧風險。
三是住院和門診保障水平更加均衡。要立足經濟社會發展水平和醫保基金承受能力，統籌發揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩定住院保障水平的基礎上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶，開展職工醫保普通門診統籌。完善城鄉居民醫保門診保障政策，提升城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。
四是醫保公共服務更加便利。要為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。“十四五”期間，醫保服務網要更為完善，建立省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保服務網絡，合理布局服務網點，大力推進服務入鎮進村，為群眾提供家門口的醫保服務。在完善服務網絡的基礎上，推動傳統服務和新型服務共同發展，在積極推廣經辦大廳現場“一站式”服務的同時，加快構建互聯網、醫保電子憑證等智能化醫保公共服務平臺，推動醫保公共服務“網上辦”“碼上辦”“視頻辦”。以更加智慧便捷的網絡為支撐，進一步擴大跨省異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。（作者系中宏觀察家、中國國際經濟交流中心研究員）
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